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Bitte tragen Sie unseren Impfkreis einBitte nehmen Sie mit mir Kontakt aufAnderes - siehe unten

Bezeichnung Impfkreis

Name Leitung (Pflichtfeld)

Vorname Leitung (Pflichtfeld)

Adresse Impfkreisort: Räumlichkeit (z.B. Restaurant)

Strasse

PLZ

Ort

Email (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

Daten der Treffen oder Art, Regelmässigkeit usw.

Bemerkung/Anderes